Formularz zapisu

Pola obowiązkowe

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Osoba uczestnicząca ma skończone 16 lat?

Tak

Nie

Telefon kontaktowy

Adres email

Rok urodzenia

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna

Adres e-mail rodzica/opiekuna

Dane innych pełnoletnich osób upoważnionych do odbierania dziecka tj. nazwisko i imię

Szczególne zalecenia lub przeciwskazania w zakresie zapewnienia ochrony zdrowia i życia małoletniego dziecka, istotne dla instruktorów na przykład alergie leki itp.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka z Centrum Kultury „Dworek Białoprądnicki”/Klubu Kultury i jestem świadom/a, iż przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu

Tak

Nie

Pola dodatkowe

Numer Krakowskiej Karty Rodzinnej KK3+

Numer Karty Rodziny z Dzieckiem Niepełnosprawnym

Uwagi

Dodatkowe zgody

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z ogólną klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz/lub danych osobowych mojego dziecka, zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki z siedzibą w Krakowie przy ulicy Papierniczej 2 (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO)

Tak

Ogólna klauzula informacyjna. Pełna treść Ogólnej klauzuli informacyjnej oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych znajdują się pod adresem Link do ogólnej klauzuli informacyjnej

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej Organizatora

Tak

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie przez filię Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki/Klub Kultury wizerunku uczestnika, wykonanego w trakcie zajęć w celach oraz jego prac artystycznych w celach dokumentacyjnych i promocyjnych, w materiałach promocyjnych, na stronie www, na portalu facebook.com, ulotkach lub plakatach.

Tak

Nie

Captcha

Balet

Dane osoby uczestniczącej

Pola obowiązkowe

Pola dodatkowe

Dodatkowe zgody